直肠癌保肛手术的预后分析

     直肠癌的外科治疗一直是大肠外科的难点,多年来,关于直肠癌的保肛治疗的手术方式、手术指征和治疗效果一直是大肠外科研究的热点。我们对复旦大学附属肿瘤医院1990-2004年间收治的844例接受根治性直肠前切除手术的直肠癌患者进行研究,分析直肠癌患者临床特征和保肛手术后预后及影响预后的因素。

患者中位年龄为56岁,男性447例,女性397例。685例患者(81.2%)首发症状为便血者。肿瘤部位为高位(>10 cm)者278例,中位(7~10 cm)者389例,低位(<7 cm)者177例。腺癌731例,黏液腺癌100例,印戒细胞癌13例。Ⅰ期227例,Ⅱ期234例,Ⅲ期357例,Ⅳ期26例。462例无淋巴结转移,其余有淋巴结转移。神经或脉管受侵犯者分别有60例和137例。

分析显示,肿瘤部位不同(高位、中位和低位)的直肠癌患者在病理分期、病理类型及淋巴结转移情况详细无显著差异,就诊时均以Ⅱ~Ⅲ期患者为多,病理类型以腺癌为主。

测量术后标本的最大径,发现肿瘤大小与神经侵犯、局部浸润情况密切相关,但与淋巴结转移状况、病理类型等无明显相关。在最大径>5 cm的直肠癌患者中,73.9%为T3~T4期肿瘤,适宜术前放疗。

81%的患者完成了5年随访,5年总生存率为71.27%,5年无病生存率为69.28%。在所有发生转移者中,肝转移者占57.1%,肺转移者占33.1%,仅肺转移者达22%。总局部复发率为7.94%。

Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期患者肿瘤切除后5年生存率分别为92.67%、79.84%、56.73%;Ⅳ期患者生存期均少于3年。而高、中、低位直肠癌患者的5年生存率分别为72.77%、75.92%、69.43%,无显著差异。

单因素分析显示,肿瘤分期、病理类型、浸润深度、淋巴结转移情况、脉管侵犯、神经侵犯、预防性阑尾切除等与生存率明显相关,而是否行预防性卵巢切除与生存率不相关。

多因素分析显示,仅病理类型和肿瘤分期与预后显著相关,与Ⅲ期者相比,Ⅰ期和Ⅱ期者的死亡风险分别为0.235和0.525。与印戒细胞癌者相比,腺癌和粘液腺癌者死亡风险分别为0.215和0.258,粘液腺癌与腺癌的预后无显著差异。

直肠癌患者主要以局部症状为主,大部分患者表现为大便出血的首发症状,同时可以伴有大便习惯改变和大便性状改变,而表现为消瘦贫血等消耗症状者较少。因此对于有局部症状的患者,都应该行肛指检查。直肠癌的病理类型和结肠癌相似,以腺癌为主。

我们的研究显示,位于直肠不同部位的肿瘤在病理类型、分期和淋巴结转移等方面均无显著差异,总生存率也无显著差异。由于我院不常规开展低位直肠癌的侧方清扫,中低位直肠前切和高位直肠前切手术层次一致,而中低位直肠癌生存率和高位直肠癌生存率基本相似,因此中低位直肠癌行侧方清扫并不能显著改善生存率。